子どもクライミング教室
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安藤百福センター事務局 TEL:0267-24-0825
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※の付いている項目は必ず記入してください
希望回
(第1希望)
※
(1)10月10日(土)10:00〜11:30
(2)10月10日(土)13:00〜14:30
(4)10月11日(日)10:00〜11:30
(5)10月11日(日)13:00〜14:30
(7)10月24日(土)10:00〜11:30
(8)10月24日(土)13:00〜14:30
(10)10月25日(日)10:00〜11:30
(11)10月25日(日)13:00〜14:30
希望回
(第2希望)
(1)10月10日(土)10:00〜11:30
(2)10月10日(土)13:00〜14:30
(4)10月11日(日)10:00〜11:30
(5)10月11日(日)13:00〜14:30
(7)10月24日(土)10:00〜11:30
(8)10月24日(土)13:00〜14:30
(10)10月25日(日)10:00〜11:30
(11)10月25日(日)13:00〜14:30
希望回
(第3希望)
(1)10月10日(土)10:00〜11:30
(2)10月10日(土)13:00〜14:30
(4)10月11日(日)10:00〜11:30
(5)10月11日(日)13:00〜14:30
(7)10月24日(土)10:00〜11:30
(8)10月24日(土)13:00〜14:30
(10)10月25日(日)10:00〜11:30
(11)10月25日(日)13:00〜14:30
お子様
（1人目）
※
お名前
姓
名
入力例：山田 太郎
ふりがな
入力例：やまだ たろう
性別
男性
女性
生年月日
西暦
年
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓
1
2
3
4
5
a
6
7
8
9
10
11
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30
31
日
※半角 入力例：2011年12月13日
お子様
（2人目）
お名前
姓
名
入力例：山田 太郎
ふりがな
入力例：やまだ たろう
性別
男性
女性
生年月日
西暦
年
↓
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓
1
2
3
4
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6
7
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31
日
※半角 入力例：2011年12月13日
※3人目以降のお子様は、通信欄に氏名・ふりがな・性別・生年月日をご記入ください。
保護者氏名
※
入力例：山田 太郎
住所
※
〒
-
※半角 入力例：384-0071
都道府県
市区郡
町名・番地
入力例：長野県 小諸市 大久保1100
電話番号
※
※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅：
-
-
※半角 入力例：000-123-5678
携帯：
-
-
※半角 入力例：090-1234-5678
E−MAIL
※
※半角 / 入力例：example@momofukucenter.jp
※ドメイン指定をしている場合は、momofukucenter.jpを許可してください。
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安藤百福記念 自然体験指導者養成センター（略称：安藤百福センター）
〒384-0071 長野県小諸市大久保1100番
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受付時間 9:00〜17:00（臨時休館日を除く）
