子どもクライミング教室
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安藤百福センター事務局 TEL:0267-24-0825
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※の付いている項目は必ず記入してください
希望回
※
(1)4月24日(土)10:00〜11:30
(2)4月24日(土)12:30〜14:00
(4)4月25日(日)10:00〜11:30
(5)4月25日(日)12:30〜14:00
(7)5月29日(土)10:00〜11:30
(8)5月29日(土)12:30〜14:00
(10)5月30日(日)10:00〜11:30
(11)5月30日(日)12:30〜14:00
お子様
(1人目)
※
お名前
姓
名
入力例:山田 太郎
ふりがな
入力例:やまだ たろう
性別
男性
女性
生年月日
西暦
年
↓
1
2
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9
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12
月
↓
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2
3
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5
a
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9
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31
日
※半角 入力例:2011年12月13日
お子様
(2人目)
お名前
姓
名
入力例:山田 太郎
ふりがな
入力例:やまだ たろう
性別
男性
女性
生年月日
西暦
年
↓
1
2
3
4
5
6
7
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10
11
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月
↓
1
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日
※半角 入力例:2011年12月13日
※3人目以降のお子様は、通信欄に氏名・ふりがな・性別・生年月日をご記入ください。
保護者氏名
※
入力例:山田 太郎
住所
※
〒
-
※半角 入力例:384-0071
都道府県
市区郡
町名・番地
入力例:長野県 小諸市 大久保1100
電話番号
※
※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅:
-
-
※半角 入力例:000-123-5678
携帯:
-
-
※半角 入力例:090-1234-5678
E−MAIL
※
※半角 / 入力例:example@momofukucenter.jp
※ドメイン指定をしている場合は、momofukucenter.jpを許可してください。
事務局への通信欄
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安藤百福記念 自然体験指導者養成センター(略称:安藤百福センター)
〒384-0071 長野県小諸市大久保1100番
TEL:0267-24-0825 FAX:0267-24-0918
受付時間 9:00〜17:00(臨時休館日を除く)