安藤百福記念 自然体験活動指導者養成センター
子どもクライミング体験教室
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安藤百福センター事務局  TEL:0267-24-0825
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希望回


お子様
(1人目)
お名前
 姓    名  入力例:山田 太郎
ふりがな
  入力例:やまだ たろう
性別
  
生年月日
 西暦 年  日  ※半角 入力例:2011年12月13日
お子様
(2人目)
お名前
 姓    名  入力例:山田 太郎
ふりがな
  入力例:やまだ たろう
性別
  
生年月日
 西暦 年  月  日  ※半角 入力例:2011年12月13日
※3人目以降のお子様は、通信欄に氏名・ふりがな・性別・生年月日をご記入ください。
保護者
(1人目)
お名前
 姓    名  入力例:山田 太郎
ふりがな
  入力例:やまだ たろう
性別
  
生年月日
 西暦 年  日  ※半角 入力例:1980年12月13日
保護者
(2人目)
お名前
 姓    名  入力例:山田 太郎
ふりがな
  入力例:やまだ たろう
性別
  
生年月日
 西暦 年  月  日  ※半角 入力例:1980年12月13日
住所 - ※半角 入力例:384-0071
都道府県   市区郡 
町名・番地 
 入力例:長野県 小諸市 大久保1100
電話番号 ※いずれか片方は必ず入力してください。
自宅: - - ※半角 入力例:000-123-5678
携帯: - - ※半角 入力例:090-1234-5678
E−MAIL
※半角 / 入力例:example@momofukucenter.jp
※ドメイン指定をしている場合は、momofukucenter.jpを許可してください。
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安藤百福記念 自然体験指導者養成センター(略称:安藤百福センター)
〒384-0071 長野県小諸市大久保1100番
TEL:0267-24-0825  FAX:0267-24-0918
受付時間  9:00〜17:00(臨時休館日を除く)